|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| YETKİLENDİRME
BELGESİ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| KREDİ KARTI
İLE HİZMET VE ÜRÜN ÖDEME TALİMATI |
| |
| Müşteri
Bilgileri |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Adı Soyadı /
Ünvanı |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Adres |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Telefon no |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cep telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Kredi Kartı
Bilgileri |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Adı Soyadı /
Ünvanı |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Kartı Veren
Banka |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kart Tipi: |
Visa |
|
|
Master |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Kart Numarası |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Son kullanma tarihi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Cvv2 numarası |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hesap kesim günü |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Aşağıda belirttiğim hizmet veya ürünlere ait olan bu ödeme
talimatının yürürlüğe gireceği |
|
|
| tarihi
itibari ile yukarıda bilgilerini verdiğim kredi kartı hesabımdan
karşılanmasını beyanla kabul ve taahhüt ederim. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ürün ve Hizmet
Detayları |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Hizmet çeşidi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ürün kodu ve
adı |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Kart sahibi EDAK S.S ECZACILAR ÜRETİM,
TEMİN, DAĞITIM KOOPERATİFİ' NE |
|
|
|
|
|
|
|
| aksine
bir talimat vermedikçe, yukarıdaki hizmet veya ürünler ile |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ilgili
olarak kredi kartı hesabına yapılan borç kayıtlarını kartı |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| veren bankaya
ödemeyi kabul ve taahhüt eder. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________ |
________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tarih |
|
|
|
|
|
İmza |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * ÖDEME
TALİMATINIZ EDAK ECZA KOOP. SİSTEMİNE GİRİLDİĞİ TARİHDE GEÇERLİ OLACAKTIR. |
|
| * KART
NUMARANIZ DEĞİŞTİĞİ TAKDİRDE KREDİ KARTI İLE ÖDEME TALİMATI'NIZI YENİLEYİNİZ. |
|
| * LÜTFEN
DOLDURDUĞUNUZ BU FORMU KOOPERATİFİMİZ MERKEZİNE TAHSİLATÇINIZ ARACILIĞI |
|
| İLE İLETİNİZ. |
|
| *
SAHİP OLDUĞUNUZ HER BİR KREDİ KARTI İÇİN AYRI YETKİLENDİRME BELGESİ
DÜZENLEMENİZ |
|
| GEREKMEKTEDİR. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
GEREKTİĞİNDE İBRAZ İÇİN BU FORMUN NÜSHASINI SAKLAYINIZ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
